פארק מים רעות טופס הרשמה

ת.ז המשתתף*

תאריך לידה*

שם פרטי של המשתתף*

שם משפחה של המשתתף*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

עיר/ישוב*

רחוב ומס' בית*

קראתי והנני מאשר את הצהרת בריאות (חובה לפתוח ולקרוא קודם)

הנני מצהיר כי אין למשתתף/ת כל מגבלה רפואית ו/או רגישות

יש למשתתף/ת מגבלה רפואית ו/או רגישות

פרט

במידה וישנה בעיה רפואית, יש להביא אישור למשרד

הערה כללית

סליקה מאוחרת

כרטיס אשראי ספרות בלבד*

CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)*

תוקף אשראי*

שם בעל הכרטיס/משלם*

ת.ז בעל הכרטיס*

מספר תשלומים*

פארק מים רעות